Contoh formulir pendaftaran pemilihan RW 02

FORMULIR A

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

• Nama                              : …………………………………………………..
• Tempat, Tanggal Lahir   : …………………………………………………..
• Pendidikan Terakhir       : …………………………………………………..
• Alamat                            : .…………………………………………………..

　　　　Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya mendaftarkan diri menjadi calon KETUA RUKUN WARGA 02 Kelurahan Utan panjang 

　　　　Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan masa bakti 2014 -2017

Jakarta, ………………………… 2014

    Yang membuat pernyataan

                (……………………………………)